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福建省将实行药械和医疗费用阳光结算，严格控制过度使用非治疗性、辅助性、营养性药品和“万能神药”，堵住过量用药和药价虚高的双重浪费。
近日，福建在全国率先成立省级层面的专门医保机构——福建省医疗保障管理委员会办公室(以下简称“省医保办”)，省卫计委、省民政厅、省财政厅、省人社厅、省商务厅、省物价局等多个部门与医疗保障相关职权，统一划入省医保办。福建省副省长、医保委主任李红表示，医保是深化医改的重要“引擎”，也是“三医联动”的关键。此次福建省委省政府下定决心攻坚克难并非空穴来风，而是将三明医改经验向全省推广的重要举措。福建省财政厅副厅长、医保办主任詹积富表示，此举将打破医保管理体制中存在的政出多门、职能分散、“九龙治水”等困局，发挥好医保功能基础性和“引擎”作用，逐步夯实大卫生、大健康基础。
对此“创举”，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，医疗保障的本质是服务于人民的健康，不断提升老百姓的健康水平和疾病诊治效果。“作为国家公立医院改革的排头兵和破题先锋，此次福建医改抓住了‘牛鼻子’，医保归谁管并不是核心问题，把医保管好才是核心问题，关键还要把相应的制度、体系建立起来。”
“九龙治水”致医保管理制度衔接难
药品报销目录找人社、医疗救助找民政……谈到医保管理体制长期存在的政出多门、职能分散、“九龙治水”等现象，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示深有感触，平常在做节目和百姓互动中，很多百姓向卫计委相关负责人“跨界”提问：“我买的药为何不给报销?”“我是贫困人口，去哪里申请救助基金?”
詹积富表示，这些问题严重影响了医保整体职能的有效发挥。一是管理的碎片化。多头管理导致了医保管理制度难以衔接，各个涉医职能部门监管医疗机构力量分散，形不成合力。二是医保与药品采购分离。目前，药采职能大部分在卫计部门。卫计部门只“点菜”不“买单”，医保部门要“买单”却不能“点菜”，造成药品招标单位、医保部门在药采领域的职能不清，责任不明。此外，医院、药品供应商、医保机构之间“三角债”问题长期得不到解决。三是医保与医疗价格难以有效衔接。医保、医疗服务、医疗价格隶属于不同部门管理，关联不够密切，致使医疗服务价格长期无法理顺。
激活“三医联动” 筑底大卫生建设
今年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对各省医保制度整合工作进行部署，要求今年底全部整合完成。整合工作主要是改变目前城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合三种医保分属不同部门管理的现状。由于国家层面尚未明确“三保”的归属部门，于是在整合过程中各省出现了或归属人社部门，或归属卫计部门的不同做法。今年7月，福建省政府办公厅先后印发了《关于成立省医疗保障管理委员会的通知》《关于省医疗保障管理委员会组成人员的通知》，明确了省医保委由省政府办公厅、省财政厅、发改委、卫计委、人社厅、物价局等13家单位组成，主任由福建省副省长李红担任。9月28日，省政府召开省医保办组建工作会议，标志省医保办正式成立。
据詹积富介绍，新设的省医保办设有“三处三中心”，即医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处等3个内设处室;下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。今后，“各管一摊”问题在福建得到了统一的归口管理，福建将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理、新农合、城乡生育保险、医疗救助、医疗服务价格管理、药品配送管理等诸多管理职能全部整合进省医保办，从根本上“颠覆”了现有管理体制。
国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授表示，“十三五”期间，我国将面临很多挑战，如财政投入和医保基金的压力、心脑血管病等慢性病带来的巨大压力等，做到“一个转变、两个平衡”至关重要，即从以疾病治疗为中心向以人民健康为中心的转变，以及财政投入和医保基金压力的平衡，医疗需求与供给的平衡。此次福建医改，突出了医保在资源配置方面的重要作用，在体制、功能整合等方面进行了大卫生、大健康的探索，深具前瞻性。
除机构整合外，主要做法还重点体现在职能组合、理顺体系方面。詹积富表示，新医保办并不是简单的“三保合一”，而是将相关部门涉及医保的职能进行全面归拢，在划转整合省人社厅、卫计委、民政厅、物价局、商务厅等医保职能的基础上，组建省医保办，主要承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。
“牵一发动全身”，为推动全省医保机构整合工作，福建省要求各设区市参照省级医保机构整合模式，成立市医疗保障管理局,设在市财政局，形成全省统一的医保管理体系。一是统一医保经办管理。各设区市成立市医疗保障基金管理中心，并在各县(市)设立由该中心垂直管理的医疗保障基金管理机构。同时，市辖区的医保经办机构同步整合，是否单独设立管理机构，由各设区市自定。二是推进医保基金市级统筹。积极发挥基金大数效应，推进城乡居民医保基金和城镇职工医保基金市级统筹。在市级完成医保机构整合后，医保基金原为县级统筹改变为市级统筹，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。
“‘大手笔’为了‘大健康’，全突破为了全周期，新起点为了新联动。”国家卫生计生委体改司副司长姚建红表示，万事开头难，福建医改要见成效，还需要一个过程，届时要用数据说话，用事实和案例来回答外界的评论。
强化顶层设计，发力四大“重点任务”
“改革往往伴随着争议，一定要有感知群众冷暖和应变社会舆情的能力。”国家卫生计生委宣传司副司长宋树立表示，社会环境和舆论支持很重要，还需做好政策解读，让老百姓能听清楚、听明白。
对于下一步发力重点，詹积富表示，在医保机构整合的基础上，将抓好四大方面任务。一是发挥医保在药采的主导作用。充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，调控医药价格，推动药品流通领域改革。一是实施“招采合一”。改革药采方式，将药品、耗材的采购、配送和结算管理职能并入医保办，医院向医保办报送临床用药需求目录，医保办负责统一采购和结算。二是挤压药价虚高空间。实施药品医保支付价、药品耗材联合限价采购，按照“为用而采、按需而设、去除灰色、价格真实”的采购原则，为理顺医疗服务价格奠定基础、创造条件。三是实行药械阳光采购。建立药械阳光采购平台，严格执行“一品两规”“两票制”，采用通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，遏制“过票洗钱”和“开方回扣”等行为。
二是动态理顺医疗服务价格。按照“腾空间、调结构、保衔接”基本路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，在合理控制医院总收入增长幅度的情况下，将降低药品耗材费用所腾出空间，“腾笼换鸟”动态调整医疗服务价格，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，提高医药总收入的含金量，优化医院收入结构，提高医务人员的劳动价值和阳光待遇，推动公立医院良性发展。同时，改革调价方式，建立省医保办与省属医疗机构服务价格的谈判和确定机制，由过去的政府定价转变为医保机构和医疗机构谈判定价，调动医院参与医改的积极性。
三是推进医保支付方式改革。发挥医保对堵住浪费、节约成本、遏制“大处方”“大检查”“大化验”等过度医疗的监管作用。包括实行复合型付费方式，推动医院实行精细化管理;实行医保基准价格制度。仅有进口原研药品，按进口价作为医保结算价;既有进口原研药又有国产仿制药的，以仿制药品价格作为基准价;延伸医保服务到村。按照“筑牢网底、基层守门，开通医保、送医到村，预防为主、医养结合，全民健康、全面小康”思路，将医保开通到村，推进分级诊疗，有效引导群众合理就医，逐步夯实大卫生、大健康基础。
四是建设医疗保障信息系统。包括推动医保异地结算，建立医疗费用、药品和器械的阳光结算平台，整合医疗保障信息系统，组建医疗服务智能监管平台，开通网上服务平台。
此前，全省新农合使用卫计部门信息系统，城镇职工医保和城镇居民使用人社部门医保信息系统，医疗救助系统使用的民政部门信息系统等各类信息管理系统，接下来将推动建立全省统一的“三医联动”医疗保障信息服务平台。在加强监管方面，下一步将做好医保定点医疗机构服务科室、医师数据库建设，推进医保医师代码管理。完成各统筹区医院科室编码和医师数据库建设，提高对医疗费用支出的审核力度，实现对定点医疗机构和医务人员医疗服务行为的监管。
为提高参保群众对医保政策的知晓度，完善医保公众服务，目前“福建医疗保障”微信公众号已上线，设有“医保服务”“医保政策”“公共服务”等栏目，提供参保信息查询、对账单查询、定点机构查询、办事指南、政策通告等服务。
